姓名

班级

联系方式

Q Q号码

实习医院

实习时段

年月日——年月日

申请原因

家

长

安

全

承

诺

本人承诺，已了解本人子女同学的实习申请，并了解所在实习医院的性质，同意其与年月日——年月日前往该医院实习。

在本人子女离校实习期间，其人身安全、实习纪律由本人负责，并督促本人子女配合学校工作，接受学校管理，与学校保持联系，按时返校，顺利完成学业。

家长签名：

工作单位：

联系方式：

实习医院接收证明

盖章：日期：

学校意见

辅导员/班主任签字：日期：

备注

1.不允许在学院所安排的实习基地申请个人联系实习，否则视为无效。

2.护理专业所联系的实习单位必须为二级甲等以上级别综合医院（含二级甲等），若该医院为我校实习医院，必须注明不占用我校实习名额。

3.实习时段务必满足实习期40周约9个月（遵循实习医院安排）。禁止提前结束实习，否则因私自结束实习而造成的不能如期毕业，由学生本人承担责任。